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Justiça condena plano de saúde por barrar exame de urgência em paciente em Cuiabá

Fonte: folhamax


A juíza Ana Paula da Veiga Carlota Miranda, da Quinta Vara Civil de Cuiabá, condenou a Agemed Saúde S/A a pagar indenização de R$ 10,5 mil a título de dano moral e material a cliente E.S.S. Ela teve um exame negado pela empresa com a justificativa de que o procedimento não estava coberto pelo plano. 

A autora da ação alegou que contratou o plano de saúde da Agemed em 11 de setembro de 2015 e no dia 11 de outubro de 2016, após consulta médica foi solicitado em caráter de urgência o exame imuno-histoquímico. Entretanto, a empresa negou a cobertura do exame, sob a alegação de falta de cobertura pelo plano contratado pela cliente.

Diante da negativa, a cliente teve que realizar o exame de forma particular e pagou R$ 500 pelo serviço. Devido à negativa, E.S.S. requereu o deferimento da tutela antecipada para autorizar a realização todos os procedimentos médicos, hospitalares, clínicos, internações e exames necessários ao seu tratamento.

Citada, a Agemed ofertou defesa com documentos, em que arguiu, preliminarmente, a inépcia da inicial, ao argumentar que os “pedidos da autora não são específicos”. A empresa discorreu, ainda, sobre legislação aplicável, bem como acerca da definição de doenças pré-existentes, afirmando a legalidade da não autorização do exame solicitado. 

A Agemed sustentou, também, que quando o contrato foi celebrado, a cliente informou a preexistência da enfermidade que ensejou a solicitação do exame. Disse, ainda, que a cobertura do procedimento foi recusada em razão do não cumprimento do prazo de carência contratual para realização de procedimento ligado às doenças e lesões pré-existentes e que a autora da ação tomou conhecimento da carência de 24 meses para procedimentos relativos úlcera gástrica, por configurar doenças e lesões pré-existentes. 

A empresa frisou também que o tratamento é coberto pelo plano e que este poderia ser solicitado a partir do término do período de carência, restando demonstrada a inexistência de abusividade na negativa da cobertura. Por fim, afirmou que o procedimento solicitado não é de caráter de urgência, mas eletivo, e por isso pediu a improcedência dos pedidos da inicial. 

Na análise do processo, a magistrada observou que foi comprovado que, quando o plano de saúde foi contratado, a autora da ação já era portadora de doença e lesões pré-existentes. “Contudo, conforme se verifica da ficha de solicitação médica (id. 4272618), o exame negado foi prescrito como sendo urgente e não de caráter eletivo. Diante disso, resta demonstrado à urgência da análise e autorização para o exame prescrito à autora”, escreveu a juíza.

Ela citou jurisprudência do Tribunal de Justiça de Mato Grosso, que concluiu ao julgar recurso de agravo de instrumento que, quando se trata de situação de emergência e urgência, ao se negar a cobertura do procedimento, pratica-se ato ilícito. “Não é difícil constatar o dano moral causado à autora, que adveio da recusa por parte da ré na cobertura do exame em caráter de urgência solicitado para diagnostico da gravidade de sua moléstia. Primeiro porque a autora teve seu pedido indevidamente negado pela via administrativa e depois, porque a mesma, diante da necessidade extrema na realização do referido exame, não encontrando outra solução o realizou de forma particular, desembolsando o valor considerável de R$ 500,00”, disse a juíza Ana Paula Miranda.

Na decisão, a juíza disse que o ressarcimento pelo dano moral decorrente de ato ilícito é uma forma de compensar o mal causado. Diante disso, ela arbitrou o dano moral em R$ 10 mil, com juros de mora de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária pelo INPC a partir do efetivo prejuízo.

Quanto ao dano material, a juíza determinou que a Agemed pague de indenização o valor de R$ 500,00, a mesma importância paga pela realização do exame de forma particular. A empresa também foi condenada a arcar com as custas do processo. “Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 15% (dez por cento) sobre o valor da condenação. Após o trânsito em julgado, certifique-se e arquive-se com baixa na distribuição”, escreveu a magistrada na decisão assinada no dia 30 de janeiro.